Akutgeriatrie SRO Dr. med. Ramin Atefy Ärztlicher Leiter r.atefy@sro.ch T: 062 916 49 52 (Mo-Fr) Sekretariat Innere Medizin T: 062 916 31 66 medizin@sro.ch

Anmeldung Akutgeriatrie

Patientenangaben

Name	Name	Vorname	Vorname
Strasse	Strasse	PLZ Ort	PLZ Ort
Geburtsdatum	Geburtsdatum	Telefon	Telefon
Gewünschter Aufnahmetermin	Aufnahmetermin

Klinische Angaben

Aktueller Zuweisungsgrund	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Wichtigste Nebendiagnosen	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Ergänzende Angaben	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Bitte senden Sie uns eine aktuelle Diagnosen- und Medikamentenliste.

Geriatrische Aufnahmekriterien

Für eine Behandlung auf der Geriatrischen Akutrehabilitation bedarf es folgender Voraussetzungen:

Akutspitalbedürftigkeit

Alter > 70 (Jüngere Patienten/innen nach Rücksprache)

Funktionelle Ressourcen (10 Therapieeinheiten pro 7 Kalendertage) und Motivation des Patienten/in

Voraussichtliche Aufenthaltsdauer > 7 Tage

Keine schwere Demenz (ca. MMS > 12)

Keine Isolation (Ausnahmen nach Rücksprache)

Erfüllen von mindestens drei der folgenden Aufnahmekriterien

Bitte kreuzen Sie an, welche Aufnahmekriterien der Patient/in erfüllt:

☐Kognitive Einschränkung

☐Immobilität oder Sturzneigung oder Schwindel

☐Inkontinenz von Stuhl und/oder Urin

☐Malnutrition und Sarkopenie

☐Hinweise auf Depression oder Angststörung

☐Alltagsrelevante Sehbehinderung und/oder Schwerhörigkeit

☐Chronische Schmerzsymptomatik

☐Medikationsprobleme bei Polypharmazie (mehr als 5 Medikamente) und/oder Non-Compliance

☐Psychosoziales Problem

Hauptzielsetzung der Therapie

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Bemerkungen (Wohnsituation, aktuelle Unterstützung durch Angehörige, Spitex, u.a.)

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Zuweisender Arzt

Name, Vorname	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Strasse, PLZ, Ort	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon	Telefon	E-Mail	E-Mail
Ort, Datum:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Anmeldung senden an: medizin@sro.ch